ゆらゆら感の正体

車を降りた直後のユラユラ感
車を降りた直後のユラユラ感② 車から降りたときのゆらゆら感についてあーでもないこーでもないと散々推測したのですが、すべて真相に近いけど真相では無い。と気付きました。。
ポイントは車内での患側脚の姿勢でした。
運転姿勢が安定するようにと踵をシートに引き寄せ踏ん張ってました。これが原因です。。
運転中常にＧＳの底屈制動に逆らいながら足首を伸ばしてました。
これは運転中に足首を伸ばす動作を学習し続けたことになり車外に出ていきなり立ち上がると立位で踵を接地したままで足首を伸展する力が働きつづけるためにゆらゆらする感覚になる。と言うことです。
以前にはペダルトレーナーで無理やり足首を使った動作をやって後ろに引き倒されるような感覚を経験してました。
[無理やり行う危険性]装具の修理がきっかけで装具無しで運転したことが気付きのきっかけでした。
今は患側脚を伸ばしたまま、踵はフロアに着いてますがつま先を伸ばす動作は避けてます。運転席のシートは腰、背中を安定させる構造になってるようなので足を放り出しても安定性を失うことは無いです。
それで車外に降り立ったときのあのユラユラ感、すっかり消えてしまいました。

最近のぴーくす

本格的に寒くなるのはまだまだ先だと思うけどぴーくすの身体半分はとても冷え易い。
九月の半ば過ぎたころには既にストーブ点けてたし、寝床の敷き毛布のヒーターも通電してました。
発症する前は自分のの身体に対しては極端に無頓着でした。
同じ人間がこうも変わるのか？と思ってしまうほどです。
退院して初めて冬を迎えるので血圧の変動とか筋の収縮の程度には非常に興味あるし注意を払うようになると思う。
もっとも入院中に一冬を迎えて春が来る前に退院したけど当時と比べると歩行動作には雲泥の差があるので、寒くなることでどの程度影響を受けるようになるか興味のあるところです。とか言いながら、この一冬、室温２５度以上を維持するつもりである事もちゃんと書いときますね！

骨盤右回旋

先日、装具の修理で大学病院に行った際、お世話になったあの若いＰＴにあることを聞いてきました。
聞いたことは
「入院中に骨盤回旋があったか？」どうかです。
「左回旋してた」と言われたのでちょっとだけ戸惑いましたが、急性期にはありうることだと思います。
腹斜筋が全く収縮してない状態であることと腰周りの筋も同様に不安定だったのでどちらかに回旋してても不思議ではないです。入院中のリハビリの内容は退院後も続けるべきものとそうでもないものが有るような気がしてなりません。
例の端座位での側方重心移動(ＲＬＢ)は単純にバランス能力を高めるだけの動作ではなかったです。
指導してくれた若いＰＴさんの口からもっと専門的な説明が欲しかったね～

結局、ぴーくすの認識不足で中断した動作がいつの間にかに骨盤の右回旋を招くほどに腹斜筋を遊ばせてたと言うことかもしれないです。
骨盤右回旋と内腹斜筋の関連を理解したとたんに歩きにくさが解消したようなものです。
週１回６０分の１５週続けたと報告文にありましたが、通所リハビリではないのでＲＬＢは腰掛に座ってる間中いつでも出来る。
この「ＲＬＢ」と朝起き掛けの「お尻歩き」を実行するようになっていきなり好転してます。健側脚を前に踏み出す動作が杖無しでもすんなり出来るようになって歩行の安定感が増してます。とは言っても、膝関節の拮抗筋がまだまだ不十分だし、歩行時間が増えると緊張が増すのは変わりないですね。

装具無しで気付いたこと②

装具無しで無しで歩行を繰り返す機会があったのですが、ついでに法具無しの素足での立位動作もやってしまってました。
装具実は装具無しの素足で歩行を繰り返したり、リハビリのための動作を続けるのは危険かなと思ってます。
危険な目に遭うのは足部小指側先端近くのショパール関節。
装具無しで素足だと気付きますが「踵」よりも小指側の足裏ではない部分が先に着床するんですよね。
小指側の足裏ではない部分が先に床に付いてしまう現象を内反足と言うそうです。内反足と言う現象は　背屈筋の異常な収縮によるものだと論じたＰＤＦがあります。
[脳卒中後片麻痺患者の内反足変形の成立機序について]

 合わせてたったの２日間の装具無し生活でしたが、内反足の傾向がほんのちょっと強くなった気がしてます。
何を見て気付くのか・・・
両足を揃えて健側の右足先と左を比べると、感側の足先は小指側を前に押し出すように捩れてるように見える。当然右足は捩れてるようには見えない。

以前から確かに軽い内反足のようなものがあり素足でちょっと移動するときにも足裏より先に小指の外側が床に着いてました。
気づき難いことですが、二日ぶりに装具を使用した後に足甲固定バンドを緩めたとたん親指側が足底板から僅かに浮き上がる現象を見てしまいました。
これまでそんな現象見ませんでした。
朝起きがけに健側と比べると内反の傾向がはっきりわかるほど違いが出てる。。[障害の順応の方法としての代償]に書いてあった内容がよぎったのでコピペします。

「～麻痺の回復過程において，共同運動のなかだけで動作を行う習慣がつくと，特に両者の接合部である体幹に，不必要な代償運動を用いた異常運動パターンが完成し，その動作におけるエネルギー効率は低下する．また，重力に抗して動こうとしたとき，体幹の選択的活動によってなされる近位部の固定が不十分であることを代償しようとして，遠位部の痙性は増強することが多い．

～脳卒中片麻痺患者が運動コントロールを再学習していく過程では，誤った運動パターンに対して，不必要な筋活動を取り除いていくことが重要である。
ある動作を遂行することが可能であっても，それを努力して行っている場合には，修正を必要とする場合が多い。」

それにしても素足で移動することが足回りの筋に影響することは当然ですが内反足を促進させる結果になるとは驚きでした。
内反足は『不必要な筋活動』なので『取り除け』と言われてもどうすれば取り除けるか？
対応方法は『内反足を誘発』するような動作や装具無しの環境に繰り返し置かないと言うことかもしれないです。

プロフッターと言う内反足矯正用の治療具があるそうですが、そんな大袈裟なサポーターのようなものを使うほど強い内反では無いと思ってるのでわざわざ『内反足を誘発』させることのないように気をつけるだけだと思ってます。

内腹斜筋⑥

ぴーくすの患側内腹斜筋は収縮できずに放置されたままで、関係するその動作はその周囲の筋が代償していたと思います。
わき腹のツッパリ感や健側の脚を前に出し難い現象の大元の原因は内腹斜筋の緊張低下だと思います。
内腹斜筋の緊張低下に加えてその筋の短縮も進行しつつあったと思います。　

内腹斜筋に正常に働いてもらうには、具体的にどのように動作すればよいのか・・・「身体を傾けた側の坐骨で姿勢を維持する」です。
側方重心移動について分析した報告文の中で体幹筋の側屈として３種類のパターンを取り上げてました。

[端座位における側方重心移動動作の運動学的分析]2ページの[方法]に「側方への重心移動動作は」
1）移動方向への体幹筋側屈(lateral bending　ＬＢ)
2）移動方向と逆方向への体幹側屈(reverse lateral bending　ＲＬＢ)
3)混合型(combined lateral bending　ＣＬＢ)


[脳血管障害片麻痺患者における筋短縮が筋緊張異常に及ぼす影響]ココで度々取り上げた論文です。
７ページの[理学療法とその経過]に・・・

「～体幹筋に対して2種類の運動療法を実施した。
第1の運動療法として麻痺側内腹斜筋上・下部の筋短縮に対して筋伸張を実施した（図7-a）。
第2の運動療法として麻痺側内腹斜筋の筋緊張低下に対して端座位での側方移動を行い、それと共に歩行時における麻痺側立脚後期から遊脚初期にかけての体幹軽度左側屈・伸展・右回旋による麻痺側腰背筋筋緊張亢進に対しても端座位で筋伸張を実施した（図7-b）。」

「まず側方移動では端座位で治療者は一方の手で麻痺側肩関節を外転位で保持させ、移動側の腹部は伸張を得やすいように移動側上方に誘導し、もう一方の手で非麻痺側胸部に手をあて両側の坐骨結節に体重移動させるように体幹の側方移動を行った。
この時、反対側腹部は収縮を得やすいように移動側下方に誘導した。
このようにして両側から端座位における体幹筋の側方移動時に必要な筋活動を選択的に学習させることにより、体幹筋筋活動の正常化を図った。
次に筋伸張は側方移動と同様の肢位で麻痺側へ体幹の側方移動を行った時に麻痺側腰背筋に対して行い、正常な運動学習を行わせると共に荷重時での筋緊張異常を軽減させることを目的として行った。これらの運動を週1回（60分）を15週実施した。」
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対象の患者さんは右片麻痺なんですよね、この報告文ではＰＴさんが介助しながら動作をしてもらってますが側方重心移動は一人でできる動作なんです。もちろんＰＴさんの手技による筋伸張を一人で行うのは無理・・・。
要は冒頭に書いた「側方への重心移動動作」のＲＬＢを動作しなさいということです。

上記の内容が「選択的な筋活動の獲得を目的とした運動療法」ということです。

ぴーくすは左肩麻痺なので左の骨盤に体重移動し左側の体側を伸ばすように「伸張」すると同時に右側体側を側屈させる動作をしてます。

もう一つ大事な動作。認識を改めて再開しました。
それは「お尻歩き」です。これ、カイロプラテックの先生が骨盤回旋に対して効果があるとしてお勧めしてる動作です。

毎朝布団から出る前にたったの２往復やってます。
畳みや床の上で動作するならタイミングを選ばないんですけどね・・・。
起き掛けは腰周りの筋肉もリラックスしてると思うので効果的かも・・・

以前はわき腹のツッパリを意識して引き伸ばす方向(右への側屈)だけを繰り返してましたが、ちょっとだけ方向転換しました。

装具の不具合

使い出して１０ヶ月目にとうとう装具士に面倒をかけてしまいました。
装具の不具合って書いてしまうと曲解や誤解しそうだったので書けなかった・・・
列挙してみる・・
1）使い出して二ヶ月未満で金属支柱のジョイントボルトの緩み。
2）同じ頃から足関節継ぎ手の締め付けリングの緩み。
3）使い出して６ヶ月過ぎた頃にアブミの変形。
4）アブミの変形で油圧ダンパーの作動部の摩擦／切削。

3.のアブミに2.の足関節継ぎ手は接続されてて、金属支柱に固定された油圧ダンパーを介して足関節継ぎ手に接続されてるので、この足部のどこかが弱くて不具合が出ると「歪」として次第に広がっていく。

金属支柱のジョイントボルトの緩みは締め直し、緩み止め代わりの瞬間接着剤で二度と緩まないようになったけど、可動部の締め付けリング部は常に回転応力がかかるので緩みやすい。
このリングにも緩み止め代わりの瞬間接着剤で済ませてたけど、油断してました。
いつの間にかに７０％緩んでしまいガタツキが酷くなったと気付いたらもう手遅れでした・・・。治療具としての機能は優れてるけど、組み立て者のモラルを疑いたくなる一件です。
緩むと解ってて何も対策取らないってさ・・。
ある意味、「先見の明」があるよね？無駄なリピータいっぱい作ってさ・・・

このまま使い続けてると変形はさらに進むと考えたのでぎりぎりの気持ちで装具士に見てもらいました。装具士いわく・・
「あぁ～逝っちゃってますね。じっくり直したいので預かって貰っていいですか？」
「１日あれば治せるのであさってお渡しします。」「（帰り）大丈夫ですかね？」

ぴーくすは大学病院の長い通路を装具無しで戻ったんだけど足ヨレヨレでした。
初めて装具無しで長～い距離を歩いたんですよ。
膝の過伸展は改善されてるけど足首ガ頼りないし「やや」内反気味なのを改めて確認しましたよ。

ＧＳ（ゲイトソリューション）の効果？

４月１９日にこんなこと書いてました・・・・
[膝過伸展]
「下腿の後ろへの蹴り上げは脹脛と太腿の裏が付くくらいの状態を１０とすれば３弱だと思います。
しばらく前は蹴り上げの動作を意識しても難しかったです。0～1でした。
膝の動きに関しては膝歩きしかやってませんのでたぶん「膝歩き」によって太腿裏の筋肉が刺激された結果だと思います」

蹴り上げ動作は全く意識してこなかったのにいつのまにかに５を達成してました。
ですが・・・かなり努力しての「５」なので立位ではキツイです。立位でこの動作を続けると腰付近の負担が大きいです。
人の体の仕組みはジグソーパズルのようなもので一つ間違ってるといつまでも完成しない。ところがツボに嵌るといやでも好転していく。そんな気がしてます。

低屈制動を適切に調整すると下腿三頭筋、前徑骨筋、大腿二頭筋と好転連鎖するかもしれないね？